Любая нормальная, высококачественная психиатрия — это социальная психиатрия.
С. Muller
В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимает значение этого термина.
В психиатрии и клинической психологии этот термин рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредоточивается на социальных факторах в этиологии и лечении психических заболеваний.
Если мы будем ориентироваться не на это академическое определение, а на объяснение данного термина главою Швейцарского сообщества социальной психиатрии Л. Чомпи, то это даст нам понимание практической стороны дела. Л. Чомпи определяет социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: в пределах социального окружения и вместе с социальным окружением человека, имеющего проблемы психического здоровья. Социальная психиатрия должна охватывать все диапазоны социальных факторов (семья, жилье, ситуация с работой, экономическая ситуация, социокультурная среда). И, соответственно, вмешательство должно происходить на трех уровнях (индивидуальном, семейном, на уровне общины), чтобы уменьшить сферу распространения, продолжительность и степень нарушений, которые ассоциируются с психическим заболеванием.
В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (громадська психіатрія, Community Mental Health). В ней воплотилась в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи, вынесения ее за границы больших больниц в менее масштабное социальное окружение (в районы — по месту проживания) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.
Также общинная психиатрия — это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг любых — медицинской и психиатрической помощи, реабилитационных, услуг по уходу) с тем, чтобы его не «изымать» из природного социального окружения, а предоставлять услуги по месту жительства больного — там, где его близкие и родные (те, которые могут оказать поддержку), потому что решить задачу лучшего приспособления/адаптации людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования можно только в привычном для человека социальном окружении.
Начальную концептуализацию общинной психиатрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 году. В ней община рассматривалась как причина, которая порождает стресс, который, в свою очередь, продуцирует психопатологию. Потому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой — община должна нести это бремя лечения и ухода людей с расстройствами, потому что несет ответственность за них появление.
Другими словами, это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержке социального функционирования вместо длительного пребывания в психиатрической больнице (изолированно от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.
Сначала человеку предлагается участие в программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и предусматривает предоставление услуг по лечению, уходу на дому или в службах общинной психиатрии (расположенных в районе по месту жительства). Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают психиатрические результаты. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения состояния человека, страдающего проблемами психического здоровья, предлагаются амбулаторные клинические услуги (оutpatient clinical services), дневной стационар (day treatment), и только когда все это не приносит улучшения — только тогда предлагается госпитализация (hospitalization).
При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используются и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация (social skills trainings), профессиональная реабилитация (vocational rehabilitation).
Очень важным моментом является тот факт, что работа служб общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов, которые создают систему ценностей и миссию/идеологию. Это:
— включенность (comprehensiveness);
— непрерывность ухода (continuity of care);
— доступность/удобство (accessibi-lity);
— мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);
— подотчетность (accountability).
Включенность — один из основополагающих принципов обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения разных нужд как всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями предоставлению услуг лечения и ухода на основе общины являются следующие:
— служба должна отвечать потребностям всех возрастных групп (включая детей и пожилых людей);
— быть доступной круглосуточно на базе неотложной помощи;
— иметь возможность решать специфические проблемы (такие как, например, химическая зависимость);
— службы/агентства должны быть гибкими и адаптированными под потребности групп населения района, который они обслуживают.
Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психиатрических услуг уберечься от возвращения к болезни, помочь сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в сеть — систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве, согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской человека из психиатрической больницы службы ухода и больница должны связаться, и работник больницы должен предоставить информацию о человеке, которого выписывают из больницы, для того чтобы социальный работник в районе основывал на ней план своей работы с этим потребителем. Менеджер должен проверить связь между службами, что она действительно работает.
Доступность: предполагается, что службы общинной психиатрии должны быть доступными для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это значит, что они должны быть расположены близко к местожительству или работе потребителя, общественному транспорту и быть доступными по графику работы, который включал бы вечерние часы и выходные дни (хотя бы для неотложных случаев).
Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам, по центрам, которые бы обслуживали жителей определенного географического района. Удобство достигается доступностью таких служб людям с физическими ограничениями, с ограниченным слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.
Мультидисциплинарные команды — еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в мультидисциплинарные команды. Команды могут включать психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению (re-creation), консультантов. Также некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, таких как, например, обеспечение жильем или профессиональная реабилитация.
Подотчетность — принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за -определенный период проделанной работы не только перед потребителями их услуг, но также перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей.
Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.
Использование этих принципов в своей работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. К тому же со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, и они налаживали связи и сотрудничество между собою, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.
Реформирование украинской психиатрии обсуждается на протяжении 10 лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по причине психического расстройства. При всеобщем понимании необходимости изменений такое реформирование не является стратегическим изменением системы. На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб, которые бы предоставляли услуги людям с проблемами психического здоровья именно по месту проживания (в районе). Все еще наиболее распространенной формой предоставления услуг является их удержание на долгосрочном лечении в больших психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к пациенту и биологическая модель лечения. Психологические и социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором плане.
Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях:
1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.
2. Изменения должны переместить акцент с долгосрочного содержания в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.
3. Если государство не имеет достаточно средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному, частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые 10 лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным — в размере от 50 до 70 %, с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут добывать путем фандрайзинга.
4. Принятие подобного политического волевого решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для своего трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических -услуг в районе. Это приведет к уменьшению напряжения вокруг вопроса сокращения количества койко-мест в больнице и, соответственно, финансирования больниц.
5. Расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение баланса с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой на социальное окружение по месту жительства.
Психическое здоровье людей – это, пожалуй, самый важный фактор современного мира. Психиатрия (в переводе с греческого языка означает «лечить душу») – это медицинская наука о аномальных расстройствах человеческой психики. Она изучает такие проблемы,как этиология, выявление, патогенез, лечение и многие другие аспекты психических отклонений. Основные вопросы, которые решает психиатрия – это определение закономерностей отклонений в психической функциональности, всевозможных признаков душевного расстройства, терапевтические мероприятия, диагностика и профилактика душевных недугов.
Современная психиатрия разделяется на две категории: социальную и клиническую. В этой статье рассмотрим такое направление, как социальная психиатрия. В данной отрасли медицины, тем более отечественной, большая часть внимания, как правило, была сосредоточена на биологических аспектах душевных отклонений. Одной из основных деятельностей современной психиатрии является исследование ее социальной отрасли. Как объект науки и практической деятельности, данная отрасль психиатрии изучена не до конца и является объектом спора среди ведущих экспертов.
Специалисты в данной области медицины, как отечественные, так и иностранные, имеют много разных мнений по поводу социальной психиатрии, а также ее задач и способов их реализации.
Итак, социальная психиатрия является частью общей психиатрии, в задачи которой входит исследование влияния факторов общества на душевное состояние индивида. К этому определению стоит добавить, что социальная психиатрия ставит цель - изучение психического здоровья общественности. Под этим стоит подразумевать уровень психического здоровья населения, который определяется распространенностью среди человечества таких проблем, как:
умственная отсталость,
психические заболевания,
наркомания,
алкоголизм,
разные формы деструктивного поведения,
соотношение количества людей с наличием и отсутствием нарушений душевного здоровья и т.д.
Социальная психиатрия - это широкая междисциплинарная отрасль, включающая в себя полученные знания таких областей медицины, как психиатрия, социология, психология и психотерапия. Данная наука изучает социальные стороны патологий в поведении индивида и проблемы, которые возникают у него вовремя взаимодействия с социальным окружением.
К разделу социальной психиатрии относят психогигиену, которая подразумевает разработку мероприятий по охране психического здоровья людей, и психопрофилактику, определяющую меры предотвращения психических патологий. За несколько последних десятков лет социальная психиатрия переживала постоянные значимые изменения. По мнению всемирно известных медицинских умов, социальную психиатрию можно определить как модель, наиболее приближенную к потребностям индивида с психическими расстройствами. Также данную отрасль медицины считают более результативной, по сравнению с институционной системой. Это имеет отношение к эффективности лечения, а также к использованию финансирования, которое предназначено для медицинской помощи психиатрического характера.
Главной функцией социальной психиатрии считается предоставление возможности больному с душевными расстройствами полноценно находиться в обществе, то есть иметь возможность учиться, работать и развиваться. Планирование и введение в оборот системы, которая базируется на социальной психиатрии, нуждается в интегрированном подходе и тесном взаимодействии институтов социальной помощи, здравоохранения, труда и образования. Такой принцип дает гарантию создания наилучшей организации психиатрической помощи, которая будет соответствовать нуждам людей с душевными отклонениями. Социальная психиатрия подразумевает изучение нескольких вопросов:
психического здоровья людей разных возрастных категорий и разных социальных групп;
влияния микросоциальных и макросоциальных обстоятельств на душевное здоровье, на возникновение и протекание психических отклонений;
закономерностей появления и развития душевных расстройств под влиянием психоэмоционального стресса;
социальных причинхы появления неадекватного поведения;
социальных следствий психиатрических патологий;
возможностей социальных влияний в профилактике душевных заболеваний, терапии и реабилитации пациентов с расстройствами психики;
проблем улучшения способов организации социальной помощи пациентам;
отношения общества к людям с психиатрическими отклонениями.
Социальная психиатрия дает возможность любому пациенту ощутит себя полноценным членом общества. По мнению экспертов, главная функция социальной психиатрии – это дать возможность человеку, имеющему расстройство психики, полноценно функционировать в социуме. Это означает, что такой индивид может плодотворно работать или учиться.
Во время планирования системы, в корне которой лежит социальная психиатрия, нужно использовать интегрированный подход, также необходимо обеспечить тесное взаимодействие таких институтов, как институт образования, социальной помощи, здравоохранения и работы. Только при помощи такого подхода можно создать наилучшую организацию психиатрической помощи, которая будет полностью соответствовать интересам пациентов.
Психическое здоровье – это важнейшая часть общего состояния человека. Под этим понятием имеют в виду такое состояние личности, которое характеризуется цельностью и слаженностью всех психических процессов в организме. Данные процессы должны обеспечивать чувство личного психического комфортна, способность к осмысленным действиям и адекватное поведение.
Практику социальной психиатрии медики США и Европы называют несколько по иному, а именно «общинная психиатрия». Такая практика воплощает идею децентрализации психиатрической медицинской помощи, то есть помощь больному оказывается вне стационара в более узком социальном окружении. При этом практика общинной психиатрии является воплощенной в жизнь идеей, которая заключается в приближении к клиенту таких услуг, как медицинская психиатрическая помощь и конкретные помощь в реабилитации. Все это необходимо для того, чтобы человек с душевными патологиями не был отрезан от знакомой ему социальной среды, и имел возможность пользоваться услугами именно по месту своего проживания. Социальная психиатрия, несмотря на нечеткость и противоречивость ее теоретических обоснований, получила за последние годы широкое распространение как концепция и продолжает набирать обороты, открывая все новые возможности для людей, страдающих психическими отклонениями, и для общества в целом. Ведь психическое здоровье – это интеллектуальный и нравственный потенциал нации, важнейшая предпосылка прогресса мирового общества, его благополучия и стабильности. В двадцать первом веке значимость социально ориентированных методов в психиатрии увеличивается с каждым днем, что обусловлено социальными процессами, которые происходят в современном мире.
В современном обществе одним из важнейших факторов является его психическое здоровье. Поэтому первоочередной задачей является создание оптимально интегрированной системы помощи и опеки людям, страдающим заболеваниями психики.
Социальная психиатрия за последние десятилетия претерпела множество изменений, являющихся довольно существенными. По мнению мировых медицинских кругов, социальная психиатрия определяется как модель, которая наиболее приближена к потребностям больного. В том числе, она считается более эффективной, если сравнивать ее с институционной системой. Это касается терапевтической результативности, а также применения финансовых средств, которые выделяются на психиатрическую помощь.
Благодаря социальной психиатрии каждый пациент может воспользоваться средствами локальной среды, активно черпать силы в окружении, которое ему хорошо знакомо. Как уверяют специалисты, главной задачей социальной психиатрии считается предоставление шанса личности с заболеванием психики выполнять свои функции в обществе, а это значит, что человек может работать, или заниматься учебой. При планировании внедрения системы, основой которой является социальная психиатрия, необходим интегрированный подход, а также теснейшее сотрудничество институтов образования, здравоохранения, социальной помощи, работы. Лишь при таком подходе можно рассчитывать, что будет создана оптимальная организация медпомощи, полностью соответствующая интересам больных.
Социальная психиатрия определяется, как широкая междисциплинарная область исследований, в которую включены и практические применения. В том числе, это данные из области социологии, психотерапии, психиатрии, медицинской психологии. Центром социальной психиатрии являются проблемы, имеющие отношение к социальному здоровью индивида, его непосредственному взаимодействию с окружающей средой. На сегодняшний день в этом направлении не имеется научной концепции, которую можно было бы назвать устоявшейся и общепризнанной. У ученых, занимающихся данным вопросом, разброс мнений чрезвычайно широк. Например, М. Кабанов, являющийся ведущим специалистом по отечественной социальной психиатрии, подчеркивает, что при тесной связи клинической и социальной психиатрии, между ними довольно условная граница.
Мнения различных исследователей о социальной психиатрии различны. Например, американским психиатром E. Sorel было предложено рассматривать данное направление, как Науку о человеке. В том числе, он предполагал, что благодаря своей гуманистической традиции и системной ориентации, социальной психиатрии отведено ведущее положение, когда речь идет о ее интеграции в культуральной и семейной психотерапии, имеющей психобиологические аспекты. Ученым из Англии Leighton в свое время было представлено пять положений, которые обозначают сущность предмета. Прежде всего, имеется в виду ориентация на общность людей, также ориентация на различные социокультурные процессы, происходящие в обществе. Они должны быть применены для оказания помощи больным с нарушением психики.
Далее включен такой пункт, как ответственность непосредственно перед обществом, а не перед определенным пациентом, внесение определенных клинических заданий в общественные социальные системы. Также, по мнению ученого, клиническая психиатрия должна содержать знания общественных наук, которые изучают поведение человека. Если взять в качестве примера мнение немецкого ученого K. Doerner, являющегося лидером немецкой социальной психиатрии, то он утверждает, что основой в данном случае считается терапевтическая практика, а также эмпирические исследования в этой области. Их направленностью является реадаптация больного, и дальнейшая интеграция человека в социальное окружение.
На основании этого сделаны выводы, что психиатрическая наука, так же, как и практика, находится в тесной взаимосвязи с целым рядом различных дисциплин. То есть, социальная психиатрия наделена корнями не только в самой психиатрии, но в таких областях, как социальная психология, социология. А практические корни прослеживаются в контактах между социальным окружением, врачами, родственниками, пациентами. Существует дефиниция одного из представителей немецкой науки, H. Strotzka, представляющего данный раздел медицины, изучающий значимость культурных и социальных факторов. По его мнению, социальная психология решает вопросы психосоциальных зависимых расстройств, вплоть до психосоматических расстройств и неврозов.
Практика социальной психиатрии в западных странах называется общинной психиатрией. Такая практика представляет собой идею по децентрализации психиатрической помощи, и он выносится за стационарные границы, и проводится в менее масштабном социальном окружении, то есть, в районы по месту проживания. При этом используется необходимый набор амбулаторных и полустационарных звеньев. К тому же, общинная психиатрия представляет собой воплощенную в жизнь идею, заключенную в приближении услуг клиенту. Имеется в виду психиатрическая, медицинская помощь, определенные реабилитационные услуги. А все это предназначено для того, чтобы пациент не был исключен из привычного для него социального окружения, и мог воспользоваться услугами именно по месту жительства.
К таким видам относят психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя (ст. 23, 24, 25 Закона о психиатрической помощи), а также госпитализацию в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст. 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36 данного Закона). Указанные статьи содержат нормы, определяющие состояние лиц, подлежащих недобровольному психиатрическому освидетельствованию или недобровольной госпитализации, и порядок их осуществления.
Психиатрическое освидетельствование проводят для того, чтобы решить, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи и в каком именно виде.
Обычно освидетельствование проводят добровольно по просьбе или с согласия обследуемого. В случаях, если речь идет о детях в возрасте до 15 лет, освидетельствование проводят с согласия родителей, усыновителей или попечителей. Если необходимо освидетельствовать недееспособного – также с согласия его законных представителей.
Психиатрическое освидетельствование может быть проведено недобровольно, т.е. без согласия обследуемого и его законных представителей, лишь в тех случаях, когда имеются основания предполагать у данного лица наличие тяжелой психической болезни (тяжесть определяют наличием расстройств психотического уровня или слабоумия), которая обусловливает:
В тех случаях, когда имеются данные, позволяющие предполагать, что состояние обследуемого представляет непосредственную опасность для него (возможность суицида) или окружающих (возможность агрессии), решение о его психиатрическом освидетельствовании принимает врач-психиатр самостоятельно. Какое-либо промедление в этих случаях недопустимо.
Если состояние соответствует двум последним критериям "2" и "3", т.е. при отсутствии непосредственной опасности, врач-психиатр может провести недобровольное психиатрическое освидетельствование только после получения санкции судьи. Врач-психиатр должен получить заявление в письменном виде о необходимости психиатрического освидетельствования от родственников или других лиц.
Установив обоснованность заявления, он направляет в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию, мотивированное заключение о необходимости недобровольного освидетельствования, прилагая все имеющиеся по этому вопросу материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в течение трех дней с момента получения материалов.
При недобровольной госпитализации лицо помещается в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью оказания психиатрической помощи.
Когда больной по психическому состоянию не может выразить своего отношения к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), ее следует оформлять как недобровольную. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид), острых психозах с выраженной растерянностью или значительными психотическими расстройствами, либо о состоянии слабоумия.
Закон о психиатрической помощи не выделяет ни одного из приведенных трех критериев в качестве главного. В равной степени они могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке.
Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной госпитализации определяется чаще всего врачом психоневрологического диспансера (кабинета) либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар – врачом-психиатром приемного отделения. В течение 48 часов пребывания в стационаре больной должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст. 32 Закона о психиатрической помощи).
Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении больного в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть, в случае необходимости, приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации.
Если госпитализация признается комиссией необоснованной, пациент может быть немедленно выписан; если обоснованной – комиссия выносит мотивированное заключение и направляет его вместе с заявлением в суд по месту нахождения психиатрического стационара. Судья в течение пяти дней с момента получения заявления должен его рассмотреть (посетив больницу) и вынести постановление, которое в случае удовлетворения заявления является основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.
По истечении времени, в течение которого основания для недобровольной госпитализации исчезают, врач-психиатр может самостоятельно решить вопрос о выписке или перевести больного при его согласии на добровольное пребывание в стационаре.
Если основания для недобровольной госпитализации сохраняются, комиссия врачей-психиатров должна ежемесячно проводить освидетельствования этого больного и делать соответствующие записи в истории болезни. Через шесть месяцев для продления недобровольной госпитализации требуется постановление судьи, в дальнейшем постановление суда выносится ежегодно.
Социальная психиатрия – это раздел психиатрической пауки, который изучает прежде всего роль социальных факторов в возникновении психических болезней как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Социальная психиатрия не только вносит свои коррективы в клиническую практику, но и распространяет меры профилактики охраны психического здоровья на все общество. Биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи полипрофессиональными бригадами с участием различных специалистов, представляющих, но крайней мере, основные аспекты (медико-психиатрический, психологический и псиотерапевтический, а также социальный) комплексного терапевтического и реабилитационного воздействия, получает все большее распространение, а также свидетельствует об утверждении идей социальной психиатрии.
Данный раздел науки располагает обширным исследовательским, фактологическим и теоретическим багажом. Многие авторы фактически идентифицируют ее с современной психиатрией. Благодаря наработанным подходам, методологическим установкам, множеству разработанных форм и методик психосоциального воздействия, социальная психиатрия оказывает огромное влияние на психиатрическую практику, которая почти повсеместно перестраивается с учетом ее требований.
Социальная психиатрия – это не только психиатрическая помощь с акцентом на децентрализацию и выведение ее за стены больших больниц в менее масштабное социальное окружение. Это необходимый набор полустационарных и амбулаторных звеньев, лечение психически больных в тесной связи со всем диапазоном социальных факторов (семьей, жилищной и рабочей средой, экономической ситуацией, социокультуральными условиями). Все это предполагает наличие особых методов работы и инфраструктур, связанных с социальным окружением.
В современный арсенал методов социально-психиатрического лечения входят все виды психосоциальных воздействий: семейная терапия и работа с родственниками, терапия средой, социотерапия, методы групповой терапии, в том числе с хроническими больными, лицами с девиантным поведением, агрессивностью; обучение трудовым и социальным навыкам, жизни в сообществе, а также досугу.
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Т. В. ЗОЗУЛЯ
СОЦИАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области социальной работы в качестве учебного пособия для студентов факультетов социальной работы
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор В. С. Соколова;
кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Скобло
Зозуля Т. В.
Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2001. - 224 с.
В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии, приведено описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной адаптации, к которым они приводят. Предложены практические рекомендации по организации социальной работы с психически больными в специализированных учреждениях и в быту, рассмотрены методологические аспекты социальной реабилитации, методы и технология социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни больного человека.
Книга будет полезна также социальным работникам, социальным педагогам и психиатрам.
Предисловие
Развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в современной психиатрии. Это обусловлено масштабами распространенности психических расстройств и тяжестью их социальных последствий. Современная социально-экономическая ситуация, оказывая мощные и разнообразные стрессогенные воздействия, пагубно отражается на психическом здоровье населения. Каждый третий гражданин России в своей жизни сталкивается с проблемами нарушения психического здоровья. В последнее десятилетие наблюдается увеличение количества психических расстройств, завершенных суицидов, тяжких правонарушений.
Особенно уязвимыми в этой ситуации оказываются люди, страдающие психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни, для них более остро стоят проблемы материального обеспечения, получения медицинской помощи, трудоустройства. При хронически текущих психических заболеваниях в значительной мере нарушаются социальное функционирование, а также мотивационно-волевые компоненты личности, вследствие чего снижаются возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и деформируются их контакты с окружающими.
Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится создание новой организационной модели, в которой фармакологические реформы сочетались бы с социально ориентированными формами психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать социальный работник.
Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в основных проблемах социальной и клинической психиатрии.
Именно этой цели и служит данное учебное пособие. В нем раскрываются такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как биосоциальная сущность психических расстройств, организация социальной работы с психически больным в специализированных учреждениях и социуме. В пособии освещены также теоретические вопросы социальной психиатрии, дано описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее распространенных психических заболеваний.
В дополнение к изданным ранее руководствам и учебникам по психиатрии это пособие знакомит с изменениями в социальной адаптации, к которым приводят психические заболевания. Особое внимание в нем уделено методологическим аспектам социальной реабилитации, методам и технологии социальных воздействий, направленных на улучшение качества жизни психически больного человека.
Все эти знания будут полезны как студентам социальных вузов, так и уже действующим социальным работникам, социальным педагогам, психиатрам и организаторам медико-социальной помощи в психиатрии.
Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
Психиатрия (от греческого «лечение души») - это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.
Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.
Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.
В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее задачи и методы.
По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной психиатрии определяют пять основных положений:
1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.
Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а также вместе с его социальным окружением».
Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий) сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее полным. Вот оно:
«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».
Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии.Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.
Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между психическими расстройствами и такими социальными переменными, как семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития системы медицинской помощи, которые определяют возможности профилактики и терапии.
Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья, сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных. Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных столь велико, что для описания их работы используется особый термин «общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных учреждениях - местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее место или даже улица.
В задачи социальной психиатрии входит изучение:
состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;
влияния микро- и макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;
закономерностей появления и развития психических расстройств под воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;
роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного (девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;
социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);
возможностей социальных воздействий в профилактике психических расстройств, терапии и реабилитации психически больных;
проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;
отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.
Человек - существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социально-экономическое состояние государства.
Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности, «психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и «болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма - понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.
Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре. Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать больным, а второй - здоровым.
Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к своему заболеванию и поведению.
В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» - социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.
Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым - значит быть способным к развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его интеллектуальных способностей на данный период времени, но и способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни - эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.
Здоровье субъекта определяется его составляющими - физическим, психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность индивида определяется не только его биологическим состоянием и личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных отношений и культуры, сформировавшейся в стране.
Психическое здоровье - это одна из составляющих общего здоровья человека. Подпсихическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.
Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии - тем более. Психически больной человек может испытывать сильные субъективные страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически больным.
Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована (больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и эмоций.
До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.
Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.
Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология - это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.
Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них являются заболеваемость и болезненность.
Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего - в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.
Болезненность или распространенность заболевания - это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.
Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.
Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для определения государственной политики в области охраны психического здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как в целом по стране, так и в отдельных регионах.
В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень цивилизованности страны, ее экономического развития, социально-политического состояния, степени заинтересованности государства и общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.
2. Какие задачи решает социальный психиатр?
3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».
